Wat u vergoed krijgt

Kwetsbare mensen met gezondheidsproblemen wonen steeds vaker gewoon thuis. Bijvoorbeeld als iemand ouder wordt met meerdere gezondheidsproblemen tegelijk, of als iemand een chronische ziekte krijgt bij een verstandelijke beperking. Dat maakt de huisartsenzorg soms ingewikkeld. Dan kan de huisarts een specialist ouderengeneeskunde of een arts voor verstandelijk gehandicapten inschakelen om mee te denken. Of voor aanvullende behandeling doorverwijzen naar zo’n arts. Een kinderarts kan dat ook doen. De zorg van de specialist ouderengeneeskunde en arts voor verstandelijk gehandicapten noemen we geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp). De basisverzekering vergoedt de gzsp in 3 vormen:

1. De specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten adviseert de huisarts. Dan ziet u zelf deze zorgverlener niet.
2. De specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten neemt de zorg, helemaal of voor een deel, over van de huisarts of kinderarts. Hij voert enkele gesprekken met u. En als meer zorg nodig is dan stelt de specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten samen met u een zorgprogramma op. Daarin staat aan welke behandeldoelen u samen gaat werken, en hoe. Dat kan zijn om nieuwe vaardigheden te leren, om te zorgen dat uw klachten niet verergeren, of om te leren omgaan met uw beperkingen. De artsen kunnen hierbij ook iemand met meer kennis van de ggz inschakelen. Bijvoorbeeld een gz-psycholoogOok: gezondheidszorgpsycholooggz-psycholoog of psychiater.
3. Als u zelfstandig thuis woont en overdag behoefte heeft aan extra zorg, kan ook dagbehandeling in een groep deel uitmaken van het zorgprogramma. Die dagbehandeling krijgt u in een instelling, zoals een verpleeghuis of een instelling voor verstandelijk gehandicapten. U krijgt dan zorg in een groep die helpt bij het bereiken van uw behandeldoel. Binnen dat zorgprogramma kunnen ook anderen u behandelen. Maar de specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten blijft uw eerste aanspreekpunt. En die blijft verantwoordelijk voor uw totale behandeling. Voor mensen met gedragsproblemen kan ook één van de volgende zorgverleners eerste aanspreekpunt zijn:
   1. gz-psycholoogOok: gezondheidszorgpsycholooggz-psycholoog
   2. orthopedagoog-generalist
   3. klinisch psycholoog
   4. klinisch neuropsycholoog
   5. psychiater

Vindt de specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten dat u zorg nodig heeft van een fysiotherapeut, oefentherapeut, ergotherapeut, logopedist of diëtist? Dan valt die zorg ook onder uw zorgprogramma. Maar wij vergoeden die uit een van de ‘Andere vergoedingen’. Let op dat de basisverzekering de eerste 20 behandelingen fysiotherapie en oefentherapie niet vergoedt. Dat geldt ook als u onder de overgangsregeling hieronder valt.

Overgangsregeling

De basisverzekering vergoedt gzsp vanaf 1 januari 2021. Tot 1 januari 2021 viel deze zorg onder een subsidieregeling voor extramurale behandeling.

Kreeg u deze zorg via de subsidieregeling? Dan kan voor u een overgangsregeling gelden. Die geldt als u op 31 december 2020 een zogenoemd indicatiebesluit van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) had voor extramurale behandeling. Bent u voor 1 april 2021 gestart met die zorg? Dan loopt die zorg door tot de einddatum van dat indicatiebesluit. Maar uiterlijk tot en met 31 december 2022. U hoeft dan niets te doen. U betaalt in 2021 en 2022 wel eigen risico.

Was u op 1 april 2021 nog niet gestart met de zorg? Dan moet u een nieuwe verwijzing vragen aan uw huisarts of de kinderarts.

Hier kunt u terecht

Voor deze zorg kunt u via uw huisarts of kinderarts terecht bij de specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten. Uw huisarts werkt vaak al samen met deze zorgverleners. Soms werken zij in de huisartsenpraktijk, of bijvoorbeeld in een verpleeghuis of andere instelling.

Andere vergoedingen

Bij de dagbehandeling in een groep vergoedt de basisverzekering soms ook het Zittend ziekenvervoer naar de dagbehandeling.

Voor individuele vormen van fysiotherapie en oefentherapie, Logopedie, Ergotherapie en Diëtetiek gelden die vergoedingen.

Dit moet u zelf doen

U moet een verwijzing van de huisarts of kinderarts hebben

De huisarts of kinderarts maakt de afweging of dit voor u de juiste zorg is. Als een verpleegkundig specialist of physician assistantDe physician assistant mag zelfstandig sommige onderzoeken uitvoeren, injecties geven en geneesmiddelen voorschrijven. Hij kan ook werken onder leiding van een medisch specialistphysician assistant in de huisartsenpraktijk werkt, kan die dit ook namens de huisarts doen.

Soms moet u vooraf toestemming laten vragen

Dat moet als wij hierover geen afspraken hebben gemaakt met de specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten. Bijna altijd hebben wij die wel. De arts weet of dat zo is. En zal, als dat nodig is, de toestemming voor u aanvragen.